Pengisian Anamnesa

Pengisian Anamnesis pada Rekam Medis Elektronik (RME) adalah proses pencatatan riwayat kesehatan dan keluhan pasien secara digital. Ini membantu diagnosis, perencanaan perawatan, dan pemantauan kesehatan, serta memfasilitasi komunikasi antar tim medis.

Cara Pengisian Anamnesa

1. Silahkan Login terlebih dahulu, dan silahkan cari pasien yang ingin dilayani.
2. Masuk ke dashboard pasien dan pilih/klik pada Detil Pasien pada menu “Kunjungan Pasien”
3. Selanjutnya akan masuk ke detil kunjungan pasien Pilih “Rekam Medis”, pada menu Rekam Medis pilih “Anamnesis”.
4. Silahkan isi Anamnesis berdasarakan hasil pemeriksaan.

Daftar Pengisian Anamnesis

1. Keluhan Utama
2. Anamnesis Diperoleh
3. Riwayat Penyakit Sekarang (Umum)
4. Riwayat
5. Status Fungsional
6. Hubungan Status Psikososial
7. Edukasi
8. Skrining Gizi Awal
9. Batuk

1. Keluhan Utama

Bagian ini digunakan untuk mencatat keluhan atau masalah kesehatan utama yang dirasakan oleh pasien saat kunjungan medis. Informasi ini sangat penting karena menjadi titik awal penilaian dan diagnosis dokter. Keluhan utama biasanya dinyatakan dalam kata-kata pasien sendiri, mencakup gejala atau keluhan yang paling mengganggu atau menjadi alasan utama pasien mencari perawatan medis.

Contoh

"Nyeri dada sejak 2 hari yang lalu", "Demam tinggi selama seminggu", atau "Batuk berdahak kuning".

2. Anamnesis Diperoleh

Bagian ini mencatat sumber informasi yang digunakan untuk memperoleh riwayat kesehatan pasien selama proses anamnesis. Terdapat dua jenis utama dalam memperoleh anamnesis: Autoanamnesis dan Alloanamnesis.

info

1. Autoanamnesis Autoanamnesis adalah informasi riwayat kesehatan yang diperoleh langsung dari pasien itu sendiri. Pasien memberikan keterangan mengenai keluhan, gejala, dan riwayat kesehatan tanpa perantara.
2. Alloanamnesis Alloanamnesis adalah informasi riwayat kesehatan yang diperoleh dari orang lain, biasanya keluarga atau kerabat dekat pasien. Hal ini dilakukan ketika pasien tidak mampu memberikan informasi secara langsung, misalnya karena kondisi kesehatan yang tidak memungkinkan, keterbatasan komunikasi, atau ketidakmampuan kognitif.

3. Riwayat Penyakit Sekarang (Umum)

Bagian ini digunakan untuk mencatat secara detail kondisi kesehatan dan keluhan yang sedang dialami oleh pasien saat ini. Informasi yang dikumpulkan dalam bagian ini sangat penting untuk membantu dokter dalam menilai kondisi pasien, membuat diagnosis, dan merencanakan perawatan yang tepat.

4. Riwayat

Bagian ini digunakan untuk mencatat berbagai aspek riwayat kesehatan pasien yang mencakup riwayat penyakit masa dahulu, riwayat alergi, riwayat pemberian obat, riwayat lainnya, riwayat faktor risiko, riwayat penyakit keluarga, riwayat ginekologi, dan riwayat tuberkulosisi. Informasi yang dikumpulkan dalam bagian ini penting untuk memberikan gambaran menyeluruh tentang kondisi kesehatan pasien, yang membantu dalam proses diagnosis dan penentuan perawatan yang tepat.

4.1. Riwayat Penyakit Dahulu

Deskripsi

Bagian ini mencatat penyakit atau kondisi kesehatan yang pernah dialami oleh pasien di masa lalu. Informasi ini penting untuk memberikan konteks terhadap kondisi kesehatan pasien saat ini dan membantu dalam proses diagnosis serta perencanaan perawatan.

4.2. Riwayat Alergi

Deskripsi

Bagian ini mencatat semua alergi yang dimiliki oleh pasien terhadap obat, makanan, atau zat lainnya. Informasi ini sangat penting untuk menghindari reaksi alergi yang berbahaya dan memastikan perawatan medis yang aman.

4.3. Riwayat Pemberian Obat

Deskripsi

Bagian ini mencatat semua obat yang pernah diberikan kepada pasien, baik untuk kondisi akut maupun kronis. Informasi ini sangat penting untuk memastikan pengobatan yang aman dan efektif, serta untuk menghindari interaksi obat yang berbahaya.

4.4. Riwayat Lainnya

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi tambahan yang mungkin mempengaruhi kesehatan pasien, termasuk kebiasaan merokok dan paparan terhadap asap rokok. Informasi ini penting untuk memberikan gambaran lengkap tentang gaya hidup pasien yang dapat berdampak pada kondisi kesehatannya.

4.5. Riwayat Faktor Risiko

Deskripsi

Bagian ini mencatat faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko pasien untuk mengembangkan kondisi kesehatan tertentu. Informasi ini penting untuk membantu dokter dalam mengidentifikasi risiko kesehatan dan merencanakan tindakan pencegahan atau pengobatan yang tepat.

4.6. Riwayat Penyakit Keluarga

Deskripsi

Bagian ini mencatat penyakit atau kondisi kesehatan yang ada dalam keluarga pasien yang dapat memiliki pengaruh terhadap risiko kesehatan pasien tersebut. Informasi ini penting untuk membantu dokter dalam mengidentifikasi faktor risiko genetik dan menyusun strategi pencegahan yang tepat.

4.7. Riwayat Ginekologi

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi terkait dengan kesehatan reproduksi dan organ reproduksi wanita. Ini termasuk riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, riwayat kontrasepsi, serta gangguan atau kondisi ginekologi lainnya.

4.8. Riwayat Tuberkulosis

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi terkait dengan riwayat penyakit tuberkulosis (TB) yang pernah dialami oleh pasien, termasuk riwayat infeksi, pengobatan, dan hasil pengobatan.

5. Status Fungsional

Bagian ini mencatat informasi tentang tingkat fungsionalitas dan kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Ini termasuk penilaian terhadap penggunaan alat bantu, seperti kursi roda atau tongkat, serta keberadaan cacat tubuh yang mempengaruhi kemampuan pasien.

6. Hubungan Status Psikososial

Bagian ini mencatat informasi tentang hubungan sosial dan aspek psikososial pasien, termasuk dukungan sosial, kesejahteraan emosional, dan kebutuhan psikologis. Ini membantu tim medis memahami konteks sosial dan psikologis pasien, yang dapat mempengaruhi prognosis dan perawatan.

6.1 General

Deskripsi

Bagian ini mencakup informasi menyeluruh tentang status psikologis, status mental, status sosial, status spiritual, dan status ekonomi pasien. Ini memberikan pemahaman yang komprehensif tentang kondisi psikososial dan ekonomi pasien, yang mempengaruhi proses perawatan dan pemulihan.

6.2 End of Life

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi yang relevan dengan perawatan akhir hidup pasien, termasuk kebutuhan psikososial, dukungan spiritual, dukungan tim medis, keinginan khusus pasien, serta tradisi keagamaan yang perlu dipertimbangkan.

7. Edukasi

Bagian ini mencatat informasi tentang edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga selama periode perawatan, termasuk edukasi umum, edukasi tentang tindakan darurat, persetujuan informasi, dan edukasi terkait akhir hidup.

7.1 Pasien dan Keluarga

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi tentang upaya yang dilakukan untuk mendidik pasien dan keluarga mengenai kondisi medis, perawatan yang diperlukan, dan perubahan gaya hidup yang diperlukan. Edukasi ini penting untuk memastikan pasien dan keluarga memahami kondisi mereka dan dapat berpartisipasi aktif dalam perawatan.

7.2 Emergency

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi tentang edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang harus diambil dalam situasi darurat. Edukasi ini penting untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga siap menghadapi situasi darurat dan tahu cara memberikan pertolongan pertama atau mengambil langkah yang tepat.

7.3 Informed Concent

Deskripsi

Bagian ini mencatat proses di mana pasien diberikan informasi yang lengkap dan jelas tentang suatu prosedur medis, termasuk risiko, manfaat, dan alternatif yang tersedia, untuk memastikan bahwa pasien dapat memberikan persetujuan yang sadar dan sukarela. Edukasi informed consent adalah bagian penting dari etika medis dan hak pasien.

7.4 End of Life

Deskripsi

Bagian ini mencatat informasi tentang edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga terkait dengan perawatan akhir hidup. Edukasi ini penting untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga memahami pilihan perawatan yang tersedia, mendukung keputusan yang diambil, dan mengelola aspek psikososial serta spiritual terkait akhir hidup.

8. Skrining Gizi Awal

Bagian ini mencatat informasi awal tentang status gizi pasien yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko malnutrisi atau masalah gizi lainnya. Skrining gizi awal membantu tenaga medis dalam menentukan kebutuhan intervensi gizi yang tepat dan merencanakan perawatan yang lebih mendetail.

9. Batuk

Bagian ini mencatat informasi rinci tentang gejala batuk yang dialami oleh pasien. Mengumpulkan data yang komprehensif tentang batuk sangat penting untuk membantu dokter mendiagnosis penyebab batuk dan merencanakan perawatan yang tepat.